Абортивні механізми оральних контрацептивів

   Прийнято вважати, що основний і мало не єдиний механізм дії оральних конрацептівов (ОК) полягає в придушенні овуляції, проте це не завжди так. При виникненні так званої проривної овуляції (овуляції, що відбувається всупереч дії протизаплідних пігулок) запускається другий механізм, налаштованний на запобігання клінічної вагітності, що діагностується після прикріплення ембріона до порожнини матки. У даній статті ми спробуємо привести загальнодоступні медичні дані відносно другого механізму ОК, про який, зважаючи на відсутність об’єктивної інформації, мало хто здогадується.

 Протизаплідні пілюлі – одні з медичних препаратів, що найчастіше купуються, причому в деяких країнах (у тому числі в Росії та Україні) вони відпускаються без рецепту. У США роль ОК в контролі народжуваності населення значно зросла, проте для багатьох жінок питання гормональних протизаплідних засобів все ще розглядається у сфері моральних, етичних і релігійних принципів. Якщо початком нового життя вважати момент зачаття, то необхідним стає розглянути дію ОК на вже запліднену яйцеклітину. В ході дослідження були взяті публікації з медичного порталу www.medline.сom, новітні медичні видання, а також безпосередньо рекламні брошури, що випускаються самими виробниками ОК.

Грунтуючись на наведених вище джерелах, всі ОК можна розподілити на декілька категорій, а саме: низькодозовані комбіновані багатофазні і комбіновані монофазні ОК або КОК (у них міститься естроген і Прогестерон), а також контрацептиви, що містять виключно Прогестерон, - ПОП (РОР від англ. "progestin only pill"). Зважаючи на термінологічне багатоголосся в сучасній репродуктивній медицині ми вирішили в ході свого міркування оперувати визначеннями Комітету з етики при Американській Академії акушерства і гінекології. Даними термінами є: фертилізація (або запліднення), імплантація (або прикріплення заплідненої яйцеклітини до ендометрія матки), ембріон і преембріон. Преембріон - це найраніша стадія розвитку людини - перші два тижні після злиття батьківських кліток. Ембріоном він стає після повної імплантації, яка починається на 5-7 день після фертілізації. Отже, перш ніж розглянути постфертілізаційний (абортивний) ефект ОК, звернемося безпосередньо до механізмів їх дії.

Механізми дії ОК.

Фармакологічна властивість протизаплідних пілюль направлена на придушення овуляції за допомогою пригноблення секреції гонадотропінов - гормонів, необхідних для визрівання яйцеклітини. Якщо ж овуляція все одно відбувається, в роботу приводиться ще один механізм. По-перше, ОК згущують шєєчную слиз, що утрудняє просування сперми через шийку матки і, по-друге, змінюють структуру внутрішнього шару матки і маткових труб.

Показники медичної статистики відносно випадків проривної овуляції вагаються залежно від різновиду ОК [1] [2]. Найчастіше вона відбувається при неправильному або типовому вживанні комбінованих ОК (КОК) з низьким вмістом естрогену. Правильне вживання має на увазі відповідний порядок, чітко зафіксовані інтервали прийому та при умові, що ОК не прийматиметься на фоні медикаментів, здатних ослабити їх ефективність. Правильному прийому протизаплідних пілюль протиставляється типове, яке поєднує в собі наведені вище, несприятливі для дії ОК, чинники. При медичних спостереженнях деякого числа жінок впродовж 6-ти і менш менструальних циклів випадків проривної овуляції виявлено не було, проте спостереження, тривалість яких склала більше 6-ти менструальних циклів, показали, що відсоток проривної овуляції вагається від 1.7% до 28.6% в один цикл [3]. У жінок, що правильно приймають КОК протягом року, вірогідність настання незапланованої вагітності складає 0.1-1%. У свою чергу, у пацієнток, що оберігаються КОК перший рік за типовою схемою, подібний «коефіцієнт невдач» складає 3%. Як правило, контрацепція ПОП підвищує вірогідність настання небажаної вагітності. При дотриманні правильної схеми вона складає 0.5-1%, при типовій - 3-7% в рік [4]. Цим даним зазвичай приділяється недостатньо уваги, і їх не беруть в розрахунок при складанні статистики офіційних абортів.

Отже, якщо проривна овуляція і запліднення відбуваються, яке подальше завдання ОК? В основному воно стосується процесів 1.прєїмплантації (до прикріплення преембріона до стінки матки), 2. періімплантації (прикріплення преембріона), 3. післяімплантації (після прикріплення преембріона):

1.ОК уповільнює проходження преембріона через маткові труби, запобігаючи імплантації, що призводить або до раннього аборту (відторгненню преембріона), або до позаматкової вагітності, оскільки зважаючи на повільне просування зародка імплантація може статися в матковій трубі.
2.ОК виснажують структуру внутрішнього шару матки–ендометрій, і коли преембріон досягає матки, він не може закріпитися.
3.Якщо навіть імплантація сталася, ендометріальний шар, знаходячись під впливом ОК, не дозволить зародку розвиватися далі. Він просто гине.
При настанні проривної овуляції на фоні прийому КОК оваріальний і бластоцидний стероїдогенез «знешкоджують» ендометрій, проте вважається, що до настання наступного циклу він почне нормально функціонувати. На практиці ж все зовсім інакше. Відміна КОК тягне за собою тривалий процес відновлення ендометрія. Більш того, якщо жінка з якої-небудь причини пропускає 2 пілюлі КОК, настає повторна овуляція. В цьому випадку секреторні функції ендометрія виявляються повністю загальмованими.

Зміни ендометріального шару і інтегрінов під впливом ОК.

Як ми бачимо, ОК впливають на внутрішній шар матки безпосереднім чином. На фоні вживання пероральних конрацептівов він виснажується, залози внутрішньої секреції значно зменшуються, змінюється клітинна структура ендометрія, унаслідок чого міняється його біохімічний склад. Незалежне дослідження, проведене за допомогою МРТ (магнітно-резонансної томографії) і ультразвука показали, що у жінок, що оберігають за допомогою ОК, едометріальний шар в 2 рази тонший, ніж в тих, хто прероральні контрацептиви не приймає [5]. У перших наукових публікаціях, присвячених даним дослідженням, нічого не говориться про зв’язок між товщиною ендометрія і успішною імплантацією преембріона. Проте при подальших спостереженнях виявлено безпосередню залежність [6]. Мінімальний ендометріальний шар, необхідний для прикріплення плодового яйця, має бути не менше 9-13 мм, тоді як у жінок, приймаючих ОК, він складає 1.1 мм [7].

На поверхні ендометрія зосереджені певні молекули, іменовані інтегрінами. Від їх стану залежить здібність матки до імплантації зародка. Інтегріни беруть участь в регулюванні клітинного циклу. Три їх види, а саме a1b1, a4b1,avb3, є найбільш надійними маркерами нормальної репродуктивної функції [8]. Вони, наприклад, відсутні на внутрішній поверхні матки у жінок, страждаючих едометріозом і безпліддям. Під впливом ОК активність інтегрінов пригнічується. Це було виявлено в ході порівняння зразків біопсії ендометрія, отриманих від жінок які приймають ОК, так і тих хто не приймає. Даний аналіз показав, що інтегріни, змінені під впливом ОК, знижують здібність ендометрія до прикріплення плодового яйця. Першим цю ідею висловив доктор Сомкуті (Somkuti S.g., Yuan L., Fritz M.a., Lesseley B. A "Epidermal growth factor and sex steroids dynamically regulate а marker of endometrial receptivity in Ishikawa cells"). Він висунув гіпотезу, що ОК пригноблюють роботу інтегрінів через цитокіни. (Цитокіни — невеликі пептидні інформаційні молекули. Вони регулюють міжклітинні і міжсистемні взаємодії, визначають виживання клітин, стимуляцію або придушення їх зростання, диференціацію, функціональну активність і апоптоз, а також забезпечують узгодженість дії імунної, ендокринної і нервової систем в нормальних умовах).

Інтегріни виявлені також і в маткових трубах [9]. Наприклад, складена av інтегріна avb3 активна в маткових трубах впродовж всього менструального циклу, тоді як b3 – лише в період зрілості ендометрія (коли він готовий до імплантації). В їх епітелії також є «імплатаційне вікно» ( ділянка, здатна до імплантації), що і призводить до неправильного закріплення плодового яйця. Як відомо, ОК за допомогою зниження м’язового тонусу ослабляє перистальтику маткових труб. Таким чином, якщо на маткові труби із зниженою м’язовою діяльністю впливають на інтегрін avb3, то вірогідність настання позаматкової вагітності стає ще вищою.

Всі доступні нам опубліковані матеріали свідчать про те, що співвідношення числа позаматкових вагітностей до внутріматочних у жінок, приймаючих ОК збільшений. Цей висновок зроблений на підставі спостереження 2800 пацієнток з 33 клінік в 17 країнах. Дослідження були ініційовані Всесвітньою Організацією Охорони здоров’я і Американською робочою групою по профілактичних заходах (USPSTF) [10]. Коефіцієнт співвідношення вагається від 1.3 до 13.9 (показник відносної риски настання позаматкової вагітності). Варто відзначити, що для жінок, що приймають ПОП (які, до речі, приводять до позаматкової вагітності частіше ніж КОК) даний показник складає 8.5. Цей показник був виведений доктором Н. Джоб-Спіра в результаті річного спостереження 1000 жінок [11].

*****

Отже, хоча про абортивну дію ОК говориться в більшості медичних джерел, ні лікарі, ні їх пацієнти не володіють повною інформацією щодо даного питання. З вивчених нами медичних анотацій до ОК лише в одній була представлена вичерпна інформація відносно дії даних контрацептивів на вже запліднену яйцеклітину. Оскільки докази абортивної дії ОК мають всі наукові підстави, ми вважаємо за необхідне проінформувати тих жінок, для яких даний результат по моральним міркуванням неприйнятний. Інакше можна буде затверджувати про порушення права пацієнта на здобуття об’єктивної і повної інформації.

На жаль, проблема ознайомлювальної діяльності по абортивній дії ОК вирішується не так просто. У інтерпретації механізмів гормональної контрацепції існує безліч аспектів. Відповідно, трактувань існує стільки ж, скільки і аспектів. Наприклад, можна сказати, що ОК не приводять до самоаборту, оскільки перешкоджають настанню клінічно визнаної вагітності. З іншого боку, можна заявити, що ОК може вплинути на втрату плодового яйця (преембріона), але це трапляється украй рідко і ніяк не обумовлено фармакологічними властивостями пілюль.

Наші колеги-лікарі стверджують, що пацієнту не варто повідомляти про абортивну дію ОК, оскільки цей механізм пускається в хід рідко і 100% доказів з цього питання не існує. Проте дана проблема стосується в першу чергу самої жінки, і вона в праві приймати самостійне рішення. Наприклад, смертей, причиною яких стала непереносимість препаратів анестезії, в сучасній хірургії гранично мало(1 з 25000 випадків), і, проте, пацієнта перед проведенням планової операції про цю вірогідність попереджують.

В ході деяких дискусій, що стосуються проблеми інформованої згоди відносно абортивної дії ОК, часто доводиться чути, що зміна акцентів у бік даного аспекту може призвести до того, що жінки обиратимуть менш ефективні способи оберігання. Це ж, у свою чергу, призведе до збільшення числа небажаних вагітностей. Проте подібний погляд зазіхає на свободу жінки в ухваленні важливого рішення. Для того, щоб питання інформованої згоди було вирішене, необхідна зацікавленість самої пацієнтки. Завдання лікаря – надання повної інформації. Для жінок, які переконані в тому, що життя дитяти починається з моменту зачаття, недобросовісне інформування може призвести до психологічної травми і депресії. Саме тому ми вважаємо, що лікар зобов’язаний з повагою відноситися до етичної позиції своєї пацієнтки.

Доктор медичних наук Уолтер Л. Лерімор (Walter L. Larimore,md) доктор медичних наук, магістр суспільної  охорони здоров’я Джозеф Б. Стенфорд (Joseph B. Stanford, MD, MSPH)

1 Езбелл. Би. Ліки, що перевернули світ. – N.y., Ardent Media Inc., 1998.

2 Спероф Л, Дарні. П. Медічний довідник з конрацепції. – Baltimore, Md, Willims&wilkuns, 1992.

3 Чаудрі В, Йоши Ам, Гопелкрішна До, - Проривна овуляція при неправильному використанні малодозованих КОК. – періодичне видання Американської Академії акушерства і гінекології, 1980. 

4 там же. 

5 Бертолі Дж., Моулен Дж, Делланой Л. і ін. МРТ дослідження матки: норма і відхилення від норми на фоні гормональних змін. – Анотація по радіологічній хірургії.,1991.

6 Гліссан А., Де Музен Же., Фрідман Р. Ультразвукове спостереження ендометрія на стадіях зачаття in vitro. – медичний журнал Fertility and Sterility, 1985. 

7 Маккарті С., Таубер До, Гір Дж.. Анатомія малого тазу: зміни протягом менструального циклу у жінок, що приймають оральні контрацептиви за даними МРТ.

8 Шульц Л., Валенцуела Дж. П., Сальватьерра А. М., Ортіз М. Е., Кроксатто Х. Б. Актівность avb3 інтегрінов і наявність «вікна імплантації» в здорових маткових трубах. - медичний журнал Human Reproduction, 1998. 

9 Там же. 

10 Результати наведені в медичному журналі Clinical Reproduction and Fertitily.(1985)

11 Джоб-Спіра Н., Фернандез Х., Косте Дж., Папірник Е., Спіра А. Ризик виникнення хламідіоза і запальних захворювань малого тазу на тлі прийому оральних контрацептивів.- JAMA, 1990.

Переклад: Ольги Анненко

Джерело:

Свої зауваження можете залиши тут.